距2018年9月份国家卫健委发布的《互联网医院管理办法（试行）》（下简称《办法》）将近一年时间，上海市卫健委于近日印发了《上海市互联网医院管理办法》（下简称《管理办法》），明确上海互联网医院准入申请、执业管理、监督管理等细则，将于2019年9月1日实施。同时，上海市第一家获批的互联网医院——上海商赢互联网医院，也于8月15日正式进入试运营阶段。

      回顾我国互联网医院的发展历史，从2014年开始设立的乌镇互联网医院、广东省互联网医院和浙一互联网医院，到2016年的“银川模式”（注：指2016年银川当地政府制定了一系列关于互联网医院的法规，由于审批标准较为宽松，吸引了大量的企业在银川设置互联网医院），再到2017年《互联网诊疗管理办法(试行)》(征求意见稿)给快速发展的互联网医院一个急刹车，直到2018年9月国家对于互联网医院管理、互联网诊疗管理、远程医疗的三个纲领性文件的出台（即要求互联网医院设立必须依托实体医疗机构），如今上海的《管理办法》出台，互联网医院真正落地实施有了制度层面的规范指引。在某种程度上，《管理办法》可等同于互联网医院管理纲领性文件的“实施细则”，具有较强的政策导向意义。接下来笔者将对《管理办法》的亮点进行解读。

一、必须有实体医疗机构参与并取得《医疗机构执业许可证》

      《管理办法》对于互联网医院的定义表述为：包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。其延续了国家卫健委在2018年《办法》对于互联网医院的定义。

      《管理办法》明确，互联网医院取得《医疗机构执业许可证》后方可开展互联网诊疗活动。已取得《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构自行或者与第三方机构合作搭建信息平台，使用在本机构和其他医疗机构注册的医师开展互联网诊疗活动的，应申请将互联网医院作为第二名称、增加“互联网诊疗”服务方式。实体医疗机构仅使用在本机构注册的医师开展互联网诊疗活动的，应申请增加“互联网诊疗”服务方式，并可申请将互联网医院作为第二名称。《管理办法》进一步明确了必须取得《医疗机构执业许可证》方可开展互联网医院的相关业务。

二、首诊服务不纳入互联网医院诊疗范围

      《管理办法》明确了互联网医院开展的诊疗服务应符合实体医疗机构或依托实体医疗机构的功能定位，并在《医疗机构执业许可证》登记的执业范围内，主要包括：常见病和慢性病患者随访和复诊、家庭医生签约服务。同时，《管理办法》还规定了互联网诊疗范围的“负面清单”，主要是互联网医院不得开展以下服务：

      首诊患者诊疗服务;

      甲类传染病（含参照甲类传染病管理）、危急重症、需要前往实体医疗机构进行体格检查或医疗仪器设备辅助诊断的患者诊疗服务;

      麻醉药品、精神药品等用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方开具和配送;

      聘用非卫生技术人员或未经注册登记的卫生技术人员开展互联网诊疗服务;

      提供虚假医疗信息服务,违规发布广告、违规开展保健品推销等卫生健康行政部门禁止行为。

      该诊疗服务范围是对国家卫健委发布的《办法》相关规定的进一步明确，特别是首诊患者诊疗服务的排除。我们理解，首诊患者由于需要做一些体格检查、血液检验或影像检查等来帮助医生了解患者身体情况，所以必须要求医院有相对完备的医学检验仪器，这其中还涉及到检验样本的采集、处理以及检验结果的快速查询，这对于目前的互联网诊疗来说是首诊不具备的条件。所以将首诊患者诊疗服务排除，是符合对于互联网医院的风险控制原则的。

三、建立信息安全系统

      随着个人信息保护越来越被重视以及远程会诊所涉及到的数据传输和保护，互联网医院势必会收集和传输患者大量的个人信息和健康信息，对这些个人信息如何进行保护，国家卫健委的《办法》只做了原则性规定，而上海市《管理办法》则提供了实操层面的规定。《管理办法》明确，互联网医院应按照《网络安全法》、《网络安全等级保护条例》、《国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）》、《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》、《互联网医院基本标准》等法律法规规定建立信息系统，配备信息专业技术人员，遵守互联网信息安全相关法律法规。

      同时要求互联网医院信息系统按照《信息安全技术 网络安全等级保护基本要求》第三级标准完成定级备案和测评,每年应依法开展测评，测评通过后应提交系统年度测评报告。互联网医院应与市卫生健康行政部门管理平台对接，实现业务信息的互联互通，及时上报业务统计数据。

      对于信息安全管理，《管理办法》规定互联网医院应严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。发生患者信息和医疗数据泄露时，医疗机构应及时向卫生健康行政部门报告，并立即采取有效应对措施。

      规定不得将互联网诊疗服务信息在境外的服务器中存储，信息平台不得部署在托管、租赁于境外的服务器。

四、建立电子病历管理制度

      《管理办法》规定，互联网医院开展互联网诊疗服务应根据国家《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关要求，为患者建立电子病历，并按照规定做好病历的保管、借阅与复制、封存与启封、保存。

      互联网医院开展互联网诊疗服务过程中所产生的文字、符号、图表、图形、数据、音频、视频等数字化信息，应按照电子病历要求管理。资料传输、保存时应做好加密处理。患者可以在线查询检查检验结果和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。

五、电子处方和处方药网售或可推广

      在当前语境下，互联网医院成为破解“处方外流”和“处方药外流”不同步现实矛盾的重要突破口。在可见的视野内，“互联网医院+电子处方+处方共享平台+远程审方+网订店取（送）”的处方外流模式已经逐渐成型，并在法律法规允许的范围内“先行先试”。解构上述互联网化的寻医问药流程，至为关键的风险控制点即对互联网医院的规范化管理，第一，执业主体的合法性；第二，执业范围的明确化；第三，处方行为的合规性，而《管理办法》对这些关键节点均进行了明确规定。

      《管理办法》明确强调，互联网医院应严格遵守《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关规定，做好处方的开具、调剂和保管的管理。在线开具处方前，医师应掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可针对相同诊断的疾病在线开具处方。

      所有在线诊断、处方必须有医师电子签名。处方经药师审核合格后方可生效，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。不得在互联网上开具麻醉药品、精神药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。

      业内流传处方药网售管理办法或将于近期公布，其中，含《管理办法》在内的针对互联网医疗的管理制度的建立健全将有效解决处方药网售的“后顾之忧”，相应地，前述处方（药）流转模型也或将成为处方药网售的“标准模式”。

六、医疗纠纷的预防和处理

      在医患关系紧张的当下，如何预防和处理好医疗纠纷，是各级医疗机构最头疼的事，互联网医院当然也不会例外。国家卫健委《办法》对于医疗纠纷的处理规定是由患者向互联网医院登记机关提出处理申请，这不利于纠纷的顺畅解决，也给行政机关带来了很大的压力。而上海市《管理办法》则进一步细化了互联网医院对于医疗纠纷的预防和处理模式。

      《管理办法》规定，互联网医院在开展互联网诊疗服务过程中，应向患者说明病情和医疗措施。互联网医院主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足互联网诊疗服务需要，或存在医疗质量和医疗安全隐患，以及出现医疗服务不良事件和药品不良事件等严重不良后果时，应立即停止服务，并按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》等规定上报。互联网医院在开展互联网诊疗服务过程中发生医疗争议的，应按照《医疗纠纷预防和处理条例》《上海市医患纠纷预防与调解办法》等规定处理。

      同时，《管理办法》还明确规定，实体医疗机构或与实体医疗机构共同申请互联网医院的第三方，应为医师购买医疗责任保险。这是将保险机制引入了医疗纠纷解决途径，将给互联网医院医疗纠纷的处理提供更多元的解决方案。

小结

      从2014年我国第一家互联网医院的成立，国家相关政策不断变迁，互联网医院浮浮沉沉五载，终于到了开花结果的时候。上海《管理办法》的出台，或可看做是国家卫健委《办法》的“实施细则”，也是国家关于互联网医院相关政策在上海的落地实施。从某种意义上讲，《管理办法》的发布使互联网医院真正迈入“有法可依”阶段，对保证互联网诊疗的安全性以及处方药流通的可控性都具有不可或缺的作用。让我们期待互联网医院能真正将互联网技术与医院诊疗服务有效融合，让祖国边远地区、让医疗水平落后地区的人们也能享受到高质量的医疗服务。