2018 年 4 月 28 日，国务院办公厅印发并实施了《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26 号）（“《意见》”），就促进“互联网+医疗健康”的发展提出了多方面的意见。我们就其中的完善“互联网+”医疗服务和药品供应保障服务的部分内容提出一些我们的解读和思考。
　　一、在线诊疗
　　《意见》开放了互联网医院在线开展部分常见病、慢性病复诊。允许医师掌握患者病历资料后在线开具部分常见病、慢性病处方。我国确认的常见病超过 4000 种、慢性病超过 7000 种，究竟哪些常见病、慢性病可经过互联网医院在线复诊并开具在线处方，《意见》尚未给出明确的疾病名录。根据国务院的政策例行吹风会上官员对政策的解读，皮肤病、长期高血压、糖尿病等病情发生变化缓慢、基本长期维持稳定的疾病将有可能纳入在线诊疗的范围。关于为什么将在线诊疗限定在常见病、慢性病，我们理解，如果既不是常见病也不是已知的慢性病，其确诊和病因查找本身可能就有一定难度，因此不适宜在线上开展。只有在确诊了是某一常见病或慢性病后，再进行线上复诊，诊疗的安全性才更有保障。
　　关于“复诊”，我们理解这一概念建立在“初诊”或“首诊”的基础上。但根据我们的检索，目前的法律法规并未对“初诊”或“复诊”作出严格的定义。假设患者到医院科室 A 就诊，视为初诊。后再次到同一医院科室 A 续诊，似乎理应视为复诊，但是如果该患者到同一医院科室 B 就诊，是否还视为复诊？不同的医疗机构对此可能有不同的处理。进行在线复诊的医生又是否必须为初诊时同一医生，还是同一科室即可？此间细节还有待进一步明确。
　　二、药品零售的第三方物流配送
　　在传统的药品零售中，患者无论从医疗机构还是药房购药几乎都是随买随走，不存在配送环节，故现行的《药品经营质量管理规范》中关于运输与配送的规定均针对药品批发作出，而未对药品零售的物流配送做任何规定。网购的高速发展为药品零售提供了新的模式，即用快递代替患者出行的方式完成了药品零售端和患者的连接。但针对这一环节的配送，据我们了解似乎没有专门详细的法规，仅有只言片语的规定散见于几部政策文件中。《食品药品监管总局关于加强互联网药品销售管理的通知》（食药监药化监〔2013〕223 号）中提出“药品零售连锁企业通过互联网销售药品时，应当使用本企业符合《互联网药品交易服务审批暂行规定》（国食药监市〔2005〕480 号）等文件要求的药品配送系统自行配送”；《互联网药品交易服务审批暂行规定》第九条第七款也规定“向个人消费者提供互联网药品交易服务的企业，应当具有与上网交易的品种相适应的药品配送系统”，未提及委托第三方物流完成配送的选项。另外，国家食品药品监督管理局发布的网络购药消费提示也写道“送货人应当是药店自己的配送队伍。”据此，我们理解药品零售端似乎应当自行完成最后一公里的配送。但事实上，鲜有零售药店能够自建物流，自行配送药品到患者手中。实践中零售药店往往仍然委托第三方物流解决最后的配送。
　　此次《意见》提出，对线上开具的常见病、慢性病处方药，经药师审核后可委托符合条件的第三方机构配送。这一规定显然是针对药品零售环节的配送作出的。这一规定是否意味着对上述限制的突破？进一步来说，针对相对更安全的非处方药品，零售药店是否也可以参照这一规定，委托第三方机构配送？如是，此等第三方机构又需要符合哪些条件？答案还未可知。
　　三、现行模式
　　对于药品零售的第三方物流配送形式，我国目前主要有以下三种：
　　一、仓储一体式配送
　　仓储一体式配送模式中，物流企业通过收购或者自建药品经营企业获得 GSP 认证，并在全国范围内部署符合资质的药品仓储物流中心，直接承担起药品经营者的角色。在此模式下，物流公司可以完成药品物流的各个环节，符合现行监管要求。但这对于物流企业而言资质门槛较高、专业要求高、前期投入大。目前仅有个别大型物流公司实现了这一模式。《意见》提出的零售环节配送可委托第三方机构对这一模式并无影响。
　　二、快递式配送
　　快递式配送模式中，患者在网上下单购药，接单的药品零售企业自行完成药品的配送或委托第三方机构将药品送达患者。根据前文所述，药品零售企业很难自建物流进行配送。而委托第三方配送似乎又不符合监管机构的要求。《意见》及相关细则出台后，这一模式有望获得监管机构的认可。
　　三、外卖式配送
　　外卖式配送模式大致可以分为两大类：1）患者在外卖平台上的零售药店下单购药，零售药店接单后自行配送或委托第三方机构配送；2）患者通过外卖平台提供的跑腿代购类服务委托骑士或平台代其购买指定药品。第一类与快递式配送并无本质上的区别，只是将进入零售药店的端口放到了外卖平台上。如无法自行配送，同样面临不符合监管要求的风险，但可能在《意见》发布的今后成为合规的运营模式。而第二种模式下，则是骑士或外卖平台以患者的名义代其向线下零售药店购买药品，是一种代理行为。零售药店将药品交付给代理人就相当于交付了患者，完成了销售。《意见》的发布对这一模式似乎也不产生影响。
　　当然，以上只是我们对观察到的零售环节药品配送模式最简单抽象的分类和描述，用以粗略直观地评估《意见》出台对现有配送形式可能产生的影响。现实中的商业模式纷繁复杂，仍需根据具体情况做具体分析。
　　《意见》的发布在政策层面上解绑了互联网医院的诊疗业务，给了第三方机构参与药品零售环节配送的机会。但此类宏观政策还有待具体细则去落实，我们建议相关从业者积极关注牵头部门后续出台的细则规定。